Прокурору міста ___________________
або________________________району
_________________________________
ПІБ
_________________________________
поштова адреса прокуратури
від громадянина(ки) ______________,
ПІБ
який(а) проживає за адресою: ______
________________________________.
Копія: Генеральному прокурору України
01011, м.Київ, вул. Різницька 13/15
З А Я В А
« » ___________ 200 р. я звернувся (лась) із запитом до _______________________ [назва органу або прізвище й ініціали посадової особи із зазначенням посади] щодо надання ________________ [«письмової» або «усної інформації» або «доступу до офіційних документів»] відповідно до ст. 32 ЗУ «Про інформацію».
______________________________________________________[опис порушення.
Варіанти:
1) «Відповіді на запит не одержано досі, до « »____________200 р., при тому, що факт надходження запиту до адресата підтверджується а) „копією поштового повідомлення про вручення кореспонденції „ ”________ 200 р. адресатові” або б) „копією запиту зі штампом адресата та вхідним номером, які засвідчують отримання ним документа”»];
2) «Відповідь на запит фактично не містить інформації, яка запитувалася (документів, які запитувалися), а саме - ______________________»;
3) «Листом від « » ____________200 р. в задоволенні запиту було відмовлено з тих підстав, що ______________________. Така мотивація відмови є цілком необґрунтованою, оскільки …»]
Вказані діяння мають ознаки адміністративного правопорушення, передбаченого ст. 212-3 КУпАП «Порушення права на інформацію». Також прошу перевірити вказане діяння на предмет наявності корупційного правопорушення, передбаченого пунктом «г» ч.1 ст. 5 ЗУ «Про боротьбу з корупцією».
Прошу повідомити мені результати розгляду даної заяви.
Додаток:
[необхідно додати наявні документи. Варіанти:
- «копія поштового повідомлення про вручення кореспонденції»;
- «копія запиту зі штампом адресата та вхідним номером»;
- «відповідь на запит від « »_________________ 200 р.»;
- «лист-відмова в задоволенні запиту від « » ____________200 р.»]
_______________(________________)
підпис ПІБ
"_____"__________________20___року
| 
